«دنیای اقتصاد» ریشههای تکرار حوادث در صنعت پتروشیمی را بررسی کرد
الزامات نهادی ارتقای ایمنی
در بیش از ۷۰درصد موارد، نشت مواد شیمیایی یا حریقهای محدود ابتدا از اختلال‌‌های کوچک آغاز شده و در اثر تاخیر در واکنش، به رویدادهای پرهزینه‌تری تبدیل شدهاند. به‌رغم آنکه اغلب مجتمع‌‌های پتروشیمی مجهز به سامانههای هشداردهنده خودکار هستند، ضعف در انسجام میان واحدهای عملیاتی، اطلاعات را به جای تسهیل تصمیم‌گیری، به گزارشهای بایگانی‌‌شده بدل کرده است. به باور کارشناسان، بخش بزرگی از این بحران، ناشی از غیبت نظام ارزیابی رفتارهای ایمن، نبود استقلال کافی در واحدهای ایمنی، و فشار برای تداوم تولید در شرایط مخاطرهآمیز است.
شهرام غریب، مدیر ایمنی، در گفت‌‌وگو با «دنیای‌اقتصاد» از تجربه‌‌هایی سخن گفت که تصویر دقیقی از وضعیت ایمنی در بسیاری از واحدهای عملیاتی ارائه می‌دهد. او در این رابطه گفت: در برخی مجتمع‌‌ها، ساختار گزارش‌‌دهی به‌گونه‌‌ای طراحی شده که مسوولیت نهایی حادثه همواره به نیروی اجرایی برمی‌‌گردد؛ حتی اگر ریشه حادثه در سطح مدیریتی و سیاستگذاری باشد، این رویکرد سبب شده کارکنان از گزارش‌‌دهی پیش‌‌گیرانه بپرهیزند و هشدارها تا لحظه وقوع حادثه مسکوت بماند.
غریب با اشاره به نمونه‌هایی از حریقهای محدود در واحدهای آروماتیک و الفین گفت: در دو مورد، نشت مداوم در خطوط انتقال گاز سبک پیش از حادثه شناسایی شده بوده اما با ارجاع مکرر به واحد تعمیرات و نبود دستور توقف فعالیت، این نشتی‌ها به حریقهای غیرقابل کنترل منجر شدهاند. در یکی از این موارد، نشت گاز اتان در ناحیه‌ای با دمای بالا منجر به انفجار جزئی شد که دو نفر از کارکنان ناحیه عملیاتی را دچار سانحه کرد. او تاکید می‌کند که اگر نظام «ارزیابی خطر قبل از وقوع حادثه» به‌درستی اعمال می‌‌شد، این حوادث قابلیت پیشگیری داشتند.
او از نبود فرهنگ «گزارش‌‌دهی بدون سرزنش» نیز گلایه کرده و گفت: بسیاری از کارکنان واحدهای عملیاتی، ترجیح می‌دهند نقص‌‌های کوچک را پنهان کنند چون تجربه نشان داده گزارش شفاف، بیشتر به تنبیه منتهی می‌شود تا اصلاح. به گفته او، در ساختار فعلی، حتی ابزارهای تحلیل ریشه ای حادثه نیز به شکل دقیق و کامل انجام نمی‌‌شوند و اغلب به تکرار حوادث منجر می‌‌گردند.
به باور غریب، ایمنی در صنعت پتروشیمی ایران، تا زمانی که به الزام ساختاری برای ارزیابی رفتارهای کاری بدل نشود، از سطح شعار فراتر نخواهد رفت. به گفته او، باید فرآیندهای مدیریت ایمنی رفتاری در لایه های تصمیم گیر به اجرا دراید و نه صرفا در جلسات آموزشی یا بروشورهای روابط عمومی.
غفلت از پیشگیری
در بررسی حوادث ثبت‌‌شده در پنج مجتمع بزرگ پتروشیمی در جنوب کشور طی سال‌های ۱۴۰۰ تا ۱۴۰۳، دست‌‌کم در ۱۸ مورد نشانه هایی از نقص عملکرد سیستم هشداردهنده اولیه و تاخیر در اقدام اصلاحی ثبت شده است. در تعدادی از این موارد، سامانههای کنترل فرآیند اختلال‌هایی را ثبت کرده‌‌اند که در گزارشهای رسمی مجتمع درج نشده و صرفا در فایل‌‌های داخلی نگهداری شدهاند. کارشناسان ایمنی معتقدند که عدم‌شفافیت در ثبت، نگهداری و تحلیل دادههای ایمنی، موجب تکرار اشتباهاتی شده که پیش‌تر قابل شناسایی بوده‌‌اند. در بسیاری از مجتمع‌‌ها، ساختار تشکیلاتی به گونه‌‌ای طراحی شده که واحد ایمنی در سلسله مراتب تصمیم‌گیری نقشی مشورتی دارد و نمی‌تواند فرآیندهای پرخطر را متوقف کند. در واقع، اولویت با استمرار تولید تعریف شده و نه جلوگیری از حادثه. این روند، برخلاف اصول استاندارد مدیریت یکپارچه ایمنی فرآیند است که بر پایه پیشگیری و توان توقف فوری عملیات در شرایط خطرناک شکل گرفته است.
نقش «فرهنگ ایمنی»
عقیل انصاری، کارشناس حوزه ایمنی و مدیریت ریسک در صنایع پتروشیمی، در گفت‌‌وگو با «دنیای‌اقتصاد» بر این نکته تاکید کرد که مشکلات ایمنی صرفا به ضعف در تجهیزات یا ساختارهای فنی محدود نمی‌شود، بلکه ریشه در فرهنگ سازمانی دارد. به گفته او، بدون ایجاد یک فرهنگ سازمانی ایمن و پایدار، هیچ سیستم یا فناوری پیشرفته‌‌ای نمی‌تواند مانع از وقوع حوادث شود.
این موضوع به‌ویژه در صنایعی مانند پتروشیمی که با مواد خطرناک و فرآیندهای پیچیده سر و کار دارند، اهمیتی دوچندان دارد. به عقیده انصاری بسیاری از حوادث رخ‌‌داده، نتیجه تصمیم‌گیری‌‌های کوتاه‌‌مدت مدیریتی است که صرفا بر افزایش تولید و کاهش هزینه‌‌ها متمرکز شدهاند و ایمنی را به عنوان یک الزام فرعی یا هزینه اضافی در نظر گرفته‌‌اند. او تاکید می‌کند که در صورت نبود رویکردی جامع به ایمنی و نهادینه نشدن آن در فرهنگ سازمانی، تکرار حوادث اجتناب‌‌ناپذیر خواهد بود.
این کارشناس با اشاره به تجربه‌‌های موفق کشورهای پیشرفته، به لزوم آموزش مستمر کارکنان و مدیریت، تشویق رفتارهای ایمن و ایجاد انگیزه برای گزارش‌‌دهی بی‌‌دغدغه اشاره کرده و گفت: باید سیاست‌‌های کلان در شرکت‌های پتروشیمی به گونه‌‌ای تدوین شود که ایمنی نه فقط به عنوان یک فرآیند فنی، بلکه به عنوان یک ارزش بنیادین سازمانی پذیرفته شود.
انصاری همچنین به ضرورت ایجاد استقلال و قدرت تصمیم‌گیری واقعی برای واحدهای ایمنی اشاره کرده و بیان کرد: در شرایط مخاطرهآمیز بتوانند بدون فشارهای بیرونی، فرآیندهای پرخطر را متوقف کنند. او معتقد است که این استقلال، یکی از مهم‌ترین شاخص‌‌های موفقیت در مدیریت ایمنی است که در صنعت پتروشیمی ایران به خوبی رعایت نمی‌شود. در نهایت، انصاری بر اهمیت شفافیت در ثبت و تحلیل دادههای ایمنی تاکید کرده و گفت: بدون وجود نظامی کارآمد برای یادگیری سازمانی و بهبود مستمر، سرمایه‌گذاری‌‌های مالی و فنی در حوزه ایمنی نمی‌تواند نتیجه‌‌بخش باشد و همواره بحران‌های پنهان ادامه خواهند یافت.
مستندسازی بی‌‌ثمر
یکی از اشکالات رایج در حوزه مدیریت حادثه، نحوه مستندسازی و تحلیل گزارش‌هاست. اغلب گزارشهای حوادث با رویکرد توصیفی تهیه میشوند، بدون آنکه به تحلیل داده محور از عوامل ریشه‌‌ای بپردازند. این در حالی است که در اغلب صنایع پتروشیمی پیشرفته، پس از هر حادثه حتی کوچک، از ابزارهای تحلیل روشمند مانند روش«درخت خطا» یا تحلیل حالت‌های «شکست و اثرات آن» استفاده می‌شود تا از تکرار خطا جلوگیری شود. بسیاری از حوادث در ایران، به رغم شباهت در الگوهای وقوع، بارها و بارها تکرار شدهاند زیرا فرآیند یادگیری سازمانی در سازوکار ایمنی تعریف نشده است. در غیاب چنین نظامی، حتی اگر یک حادثه منجر به تهیه گزارشی جامع شود، آن گزارش در بایگانی داخلی باقی مانده و به بازنگری فرآیندها نمی‌‌انجامد.
الگوبرداری از مدیریت ایمنی رفتاری
در کشورهایی مانند نروژ و هلند، مدیریت ایمنی رفتاری نه‌تنها در سطح کارکنان اجرایی بلکه در لایه‌‌های تصمیم گیری اجرایی نیز نهادینه شده است. در این مدل، کارکنان تشویق میشوند تا بدون ترس از سرزنش، هرگونه رفتار ناایمن یا شرایط مخاطره آمیز را گزارش دهند. همچنین با ابزارهایی چون شاخص های پیش‌‌نگر، میزان توجه به رفتارهای ایمن به صورت کمی‌سنجیده شده و عملکرد واحدها بر این اساس ارزیابی می شود.
در مقابل، در صنعت پتروشیمی ایران هنوز شاخص های پسینی، مانند تعداد حوادث یا ساعات از دست رفته به عنوان معیار عملکرد ایمنی به کار می‌رود؛ روشی که اغلب پس از وقوع حادثه معنا می‌‌یابد و توان پیشگیری را در اختیار نمی‌‌گذارد. در این کشورها، همچنین نقش نهادهای ناظر مستقل پررنگ است؛ برای مثال در بریتانیا، نهاد اجرایی سلامت و ایمنی، به شکلی مستقل از دولت، فرآیندهای ایمنی در صنایع بزرگ را پایش کرده و در صورت تخلف، با اعمال جرائم سنگین، شرکت‌ها را ملزم به اصلاح ساختارها می‌کند.
صنعت بدون بازخورد
بررسی‌‌ها نشان می‌دهد که ساختارهای نظارتی در صنعت پتروشیمی با نواقصی مواجه‌‌اند که مانع از یادگیری سیستمی و اصلاح رویه‌‌ها میشوند. هم‌‌اکنون هیچ سامانه ملی برای تجمیع و تحلیل داده های مربوط به حوادث ایمنی در صنعت پتروشیمی وجود ندارد. این در حالی است که در بسیاری از کشورها، پایگاه دادههای ملی مانند سیستم گزارش‌‌دهی داوطلبانه ایمنی شغلی ایجاد شدهاند که مجموعه‌‌ای از دادههای ناشناس از حادثه‌‌ها و شبه‌حادثه‌‌ها را در اختیار صنعت می‌‌گذارند تا از طریق تحلیل‌‌های آماری، الگوهای خطر شناسایی و اصلاح شوند.
در چنین سامانه‌‌هایی، همه واحدهای صنعتی موظف به بارگذاری دادههای ایمنی و دریافت بازخورد ساختاریافته هستند. این داده‌‌ها، ضمن آنکه چرخه یادگیری سازمانی را تقویت می‌کنند، پایه‌‌ای برای تدوین سیاستگذاری ملی در حوزه ایمنی نیز فراهم می‌کنند. در غیاب چنین سیستمی، هر مجتمع، حادثه‌‌ای را به‌تنهایی تجربه کرده و اصلاحات آن نیز منحصر به همان واحد باقی می‌ماند؛ گویی هیچ درسی از حادثه برای صنعت آموخته نمی‌شود.
